Fertilidad Femenina

El ciclo reproductivo femenino está regulado por hormonas producidas por el hipotálamo, la hipófisis y los ovarios. Cualquier alteración de este sistema modifica o anula la ovulación, ocasionando una anovulación (incapacidad total para ovular) o una ovulación infrecuente o irregular.

Tratamiento con gonadotropinas
Las dos gonadotropinas principales son la hormona folículo estimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH). Se las considera gonadotropinas porque ejercen sus efectos fundamentalmente sobre los ovarios y testículos (conocidos como gónadas).

En las mujeres, la FSH y la LH ejercen acciones diferentes, pero complementarias, sobre el crecimiento y desarrollo de los folículos ováricos, y sobre la producción de hormonas ováricas clave, estradiol y progesterona.

La tecnología recombinante ha permitido producir moléculas mucho más puras y en cantidades  garantizadas, sin tener que confiar en materias primas como la orina.

En la actualidad ya se producen mediante tecnología recombinante, una serie de hormonas clave para el tratamiento de la infertilidad, como:

Hormona folículo estimulante humana recombinante (hFSH-r)
Se utiliza para la inducción de la ovulación (IO) y enprogramas de estimulación ovárica controlada en técnicas de reproducción asistida (TRA), así como en algunos varones con infertilidad por problemas hormonales.

Hormona luteinizante humana recombinante (hLH-r)
La mayoría de las mujeres sometidas a TRA habitualmente sólo requieren FSH para el desarrollo folicular múltiple. Sin embargo, la hormona luteinizante también es clave durante este proceso, y la hLH-r, asociada a la hFSH-r, se administra para inducir la ovulación en mujeres con un déficit severo de LH y FSH.

Gonadotropina coriónica humana recombinante (hCG-r)
Esta hormona es utilizada después de la estimulación ovárica para desencadenar la ovulación en mujeres con infertilidad ocasionada por alteraciones de la función ovulatoria, y para promover la maduración  folicular en mujeres sometidas a TRA.

Entre los beneficios más importantes de las hormonas recombinantes que usan la tecnología de llenado en masa se encuentran:

• Pureza.

• Precisión.

• Respuesta ovárica más constante.

• Trazabilidad.

• Tolerabilidad.

• Eficacia.

• Seguridad.

• Consistencia.

Respecto a la pureza, baste decir que la pureza de los preparados de gonadotropinas hasta principios de los 90 era de menos del 5% de principio activo, siendo más del 95% proteínas extrañas, mientras que el uso de la tecnología de ADN recombinante ha conseguido que el contenido de proteína no derivado de FSH haya bajado hasta <1%. Esta mayor pureza reduce la probabilidad de reacciones alérgicas locales y sistémicas como enrojecimiento de la piel e irritación.

Técnicas de reproducción asistida (TRA)
El término técnicas de reproducción asistida (TRA) es muy amplio e incluye una serie de procedimientos médicos utilizados para juntar óvulos y espermatozoides con el fin de conseguir el embarazo. Las principales técnicas de reproducción asistida son:

• Inseminación artificial conyugal y con semen de donante.

• Fecundación in vitro (FIV).

• Inyección intracitoplasmática deespermatozoides (ICSI).

• Transferencia intratubárica de gametos (GIFT).

• Transferencia de blastocistos.

• Donación de gametos.

Inseminación artificial conyugal y con semen de donante
Es el procedimiento de reproducción asistida más sencillo y consiste en depositar espermatozoides seleccionados en diferentes lugares del tracto genital femenino (a nivel intravaginal, intracervical, intrauterina, intratubárico).

La mayor tasa de embarazos se obtiene con la inseminación intrauterina, en la que el ginecólogo, con ayuda de una cánula, coloca los espermatozoides en el útero.

Para mejorar el potencial de fertilidad de los espermatozoides se realiza una serie de procedimientos denominados capacitación espermática, que permiten una selección precisa de los espermatozoides y la eliminación de todas las sustancias y células que no deben llegar al útero. Los dos métodos de selección más usados son la técnica de migración (“swim-up”) y de gradientes.

Esta técnica puede realizarse con el ciclo espontáneo de la mujer o junto a una inducción de la ovulación.

Se habla de inseminación artificial conyugal cuando el semen procede de la propia pareja, mientras que en la inseminación artificial con semen de donante, como su nombre indica, se utiliza semen de un donante anónimo (banco de semen).

Los principales riesgos de este procedimiento terapéutico son:

• Embarazos múltiples (más de dos fetos): esuna complicación grave, que supone riesgosfísicos para la madre y los fetos. En lagestación gemelar, la consecución del partocon fetos viables es del 98%. En el caso deuna gestación de tres embriones, seobtienen fetos viables en el 76%,reduciéndose esta cifra al 10% en caso degestación de cuatro fetos.

• Síndrome de hiperestimulación ovárica:consiste en una respuesta exagerada altratamiento de  inducción de la ovulación. Puede ser leve, moderada y grave, siendoesta última excepcional (menos de un 1%).

• El embarazo ectópico, que consiste en eldesarrollo de una gestación fuera del útero. Se produce en un 3% superior a los embarazos espontáneos.

Cuando se logra una gestación por medio de inseminación artificial, el riesgo de anomalías congénitas, enfermedades hereditarias y de complicaciones durante el embarazo y el parto, es similar al de la población
en general.

FIV (fecundación in vitro)
Es el primer procedimiento de TRA y sigue siendo el más usado. Según los últimos datos (año 2004) del único registro español en técnicas de reproducción asistida (elaborado por la SEF), la tasa de embarazo por transferencia es del 40% con la FIV.

Durante un ciclo FIV, se recuperan los óvulos y espermatozoides y se los coloca juntos en una placa de laboratorio para fertilizar. Suelen utilizarse medicaciones hormonales que ayudan a estimular el desarrollo de tantos óvulos como sea posible. Si los óvulos son fertilizados con éxito en el laboratorio, se los transfiere al útero de la mujer. Idealmente, uno delos embriones se implantará y desarrollará, como en un embarazo normal.

La FIV está compuesta por cuatro etapas bien definidas:

• Etapa 1. Estimulación ovárica, monitorizacióny desencadenamiento de la ovulación.

• Etapa 2: Recuperación de óvulos.

• Etapa 3: Fecundación.

• Etapa 4: Transferencia de embriones.

Etapa 1: Estimulación ovárica, monitorización y desencadenamiento de la ovulación
Normalmente la mujer produce un sólo óvulo por ciclo. El tener un número mayor de óvulos disponibles para la fecundación aumenta las probabilidades de alcanzar el embarazo. En esta etapa se estimulan los ovarios con inyecciones diarias de FSH, produciéndose varios folículos, cada uno con un óvulo.

Durante esta etapa el médico realiza ecografías, que determinan el número y tamaño de los folículos y el espesor del endometrio del útero, y pruebas de sangre para valorar los niveles de estradiol. El médico determinará cuál es el momento idóneo para provocar la ovulación después de que los folículos hayan alcanzado su madurez.

Etapa 2: Recuperación de óvulos
Después de que se haya completado la estimulación ovárica y los folículos hayan madurado, el médico recolecta el mayor número posible de óvulos, aunque no puedan utilizarse todos los óvulos en el ciclo de FIV actual. Dicha recuperación se efectúa mediante aspiración y con anestesia local.

Etapa 3: Fecundación
Aproximadamente dos horas antes de recuperar los óvulos, se recoge una muestra de semen del hombre de la pareja y se la procesa para seleccionar los espermatozoides más fuertes y activos. A continuación, se  colocan los espermatozoides con los óvulos, y al día siguiente se determina si se ha producido o no la fecundación.

Si ha habido fecundación, los embriones resultantes estarán listos para ser transferidos al útero en alrededor de 72 horas.

Etapa 4: Transferencia de embriones
Los embriones se mantienen 2-6 días en cultivo hasta la transferencia. La transferencia de embriones no es un procedimiento complicado y puede ser realizado sin anestesia. Se colocan los embriones en un tubo y se los transfiere al útero.

El número máximo de embriones transferidos por ley es de 2. Pueden transferirse embriones en distintos estadíos, pero lo más frecuente es que sean embriones en estadio de 8 células.

Para establecer el diagnóstico de embarazo, se realiza una determinación en suero de la hormona β-hCG (hormona secretada por el embrión) entre 12 y 14 días después de la transferencia. Si la prueba es positiva se repite a la semana, efectuándose un control ecográfico entre las semanas 5 y 6.

La fecundación in vitro está indicada en casos de:

• Patología bilateral de las trompas de Falopio.

• Número insuficiente de espermatozoidespara poder efectuar una inseminaciónintrauterina.

• Después de 4 intentos de inseminaciónintrauterina sin haber logrado el embarazo.

ICSI (inyección intracitoplasmática de espermatozoides)
La inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) es una técnica de micromanipulación muy reciente mediante la cual un solo espermatozoide se introduce en el  itoplasma de cada óvulo, para lo que se atraviesa la membrana del óvulo con una micropipeta.

Puede inyectarse cualquier espermatozoide, con independencia de su procedencia (testículo, epidídimo, eyaculado) e inclusive un espermatozoide sin movilidad (véase la figura 12).

La ICSI se realiza con los óvulos obtenidos después de la estimulación de la ovulación, al igual que en la FIV. Esta técnica mejora mucho los resultados obtenidos ante una infertilidad masculina ocasionada por oligozoospermia severa.

Al precisar solamente un espermatozoide para cada óvulo, esta técnica incluye a casi todos los hombres con  infertilidad grave, incluyendo a muchos que en el pasado hubieran sido considerados sin ninguna alternativa.

Las tasas de éxito con ICSI dependen, en gran medida, de la calidad de la preparación de los espermatozoides y de la habilidad en la micromanipulación. La ICSI, combinada con la FIV, es el tratamiento más efectivo para la infertilidad masculina, con una tasa de éxito del 20% al 25% de tratamientos que tienen como resultado un nacido vivo.

GIFT (transferencia intratubárica de gametos)
La transferencia intratubárica de gametos o GIFT comienza con los dos mismos pasos que la FIV, la inducción de la ovulación y la recuperación de óvulos. Se diferencia de la FIV en que los espermatozoides y los óvulos son colocados directamente en la trompa de Falopio durante una laparoscopia, en vez de fertilizarse en el laboratorio.

Si la fecundación es exitosa, el óvulo se traslada al útero, exactamente igual que en un ciclo natural.La desventaja de GIFT es que debe ser realizada bajo anestesia general. Entre las razones por las cuales una paciente puede ser sometida a GIFT se encuentran los problemas cervicales o las creencias religiosas que prohíben la fecundación fuera del cuerpo.

Transferencia de blastocistos
Hasta hace poco, un embrión podía crecer en el laboratorio durante un periodo aproximado de tres días, momento en el cual contenía de cinco a diez células.

Las nuevas tecnologías posibilitan incubar un embrión en el laboratorio durante cinco a seis días, cuando contiene alrededor de 100 células y ya se encuentra en la etapa de blastocisto. Sólo del 30% al 40% de los embriones sobreviven para llegar a esta etapa.

Esta técnica tiene la ventaja de que los embriones son más fuertes en el momento de la transferencia y es más probable que den lugar a un embarazo. Su desventaja es que existe el riesgo de que pocos o ningún embrión sobreviva al estado de blastocisto y se tendrá que cancelar la transferencia embrionaria. Los embriones que no han logrado sobrevivir en el laboratorio podrían haber sobrevivido si se los hubiera transferido antes al útero.

Donación de gametos
Se pueden donar óvulos y también espermatozoides.

Utilizan la donación de óvulos las mujeres sin ovarios funcionales o con óvulos con anomalías graves,  pudiendo ser una buena opción en mujeres de mayor edad (bajo potencial de desarrollo de óvulos propios) y en mujeres con menopausia prematura.

Las tasas de éxito de la FIV después de la donación de óvulos, inclusive en mujeres mayores de 40 años de edad, son aproximadamente las mismas que las tasas de éxito en mujeres jóvenes.

Las etapas de la FIV son idénticas, exceptuando que es la donante la que se somete a una inducción de la ovulación y recogida de óvulos, mientras que la futura madre y paciente es la que recibe tratamiento con estrógenos y progesterona para preparar el recubrimiento uterino para recibir un embrión.

Las donantes de óvulos son sometidas a estudios cuidadosos para descartar enfermedades, infecciones y trastornos genéticos. Normalmente se busca que coincidan sus características físicas y sus antecedentes
étnicos con las mujeres que van a recibir los óvulos. Lo mismo ocurre en los candidatos a donante de  semen, en los que se descartan enfermedades contagiosas o hereditarias y también se clasifican en función de criterios de fenotipo (grupo sanguíneo, raza, color de ojos, etc.) para garantizar la mayor  semejanza posible con el varón que solicite la donación.

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